Что такое тотальный акушерский паралич

Что такое тотальный акушерский паралич

Родовой паралич плечевого сплетения может быть:

■ верхнего типа (паралич Дюшенна — Эрба) – повреждение верхних корешков плечевого сплетения С5, С6 и С7 (встречается в клинической практике чаще всего);
■ нижнего типа (паралич Дежерина — Клюмпке) – повреждение нижних корешков плечевого сплетения С8 и Th1 (встречается в клинической практике реже всего);
■ тотального типа – повреждение всех корешков плечевого сплетения С5, С6, С7, С8, Th1 (по частоте встречаемости занимает промежуточное положение между верхним и нижним параличом);
■ некоторые авторы выделяют атипичные формы повреждения (так называемый смешанный тип и изолированные повреждения отдельных нервов), а также промежуточный тип, при котором происходит доминирующее поражение корешка С7 с вовлечением С8 и Th1.


Каждый тип родового паралича сопровождается пассивным положением верхней конечности, диагноз которого основывается на тестах, определяющих мышечный тонус. Наличие так называемых цервикальных симптомов у новорожденных с родовым параличом косвенно свидетельствует о травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных нередко сочетаются с переломами ключицы и плечевой кости, повреждением лицевого нерва, кефалогематомой и кривошеей.

В периоде остаточных явлений верхний тип родового паралича верхней конечности сопровождается приводящей и внутриротационной контрактурами в плечевом суставе и отсутствием в нем активных движений. В локтевом суставе развивается пронационная, сгибательная или сгибательно-разгибательная контрактура, передний вывих головки лучевой кости, ограничение активного сгибания предплечья. Наиболее часто наблюдается развитие супинационной, реже – пронационной его установки. Нестабильность лучезапястного сустава проявляется, преимущественно, сгибательной, реже – разгибательной контрактурой и так называемой падающей кистью. При тотальном и нижнем типах родового паралича возникает ограничение или отсутствие активного разгибания и оппозиции 1-го пальца, активного разгибания и сгибания 2 — 5-го пальцев. У всех больных с родовым параличом отмечаются снижение или отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, атрофия мышц и укорочение сегментов пораженной конечности. У некоторых из них – нарушения чувствительности.

Дополнительная информация:

[читать] статья «Родовые вялые параличи верхних конечностей у детей (обзор литературы)» А.Г. Баиндурашвили, Н.А. Наумочкина, Н.А. Овсянкин, ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург; журнал «Травматология и ортопедия России» 2011 — 2 (60);

[читать] статья «Консервативное лечение пациентов с акушерским параличом верхней конечности» Н.А. Наумочкина, Н.А. Овсянкин, ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург; журнал «Травматология и ортопедия России» 2011 — 4 (62).

Тотальный тип акушерского пареза руки возникает в результате повреждения верхнего и нижпего первичных пучков плечевого сплетения или спиппого мозга па уровпе С5—D1, отрыва соответствующих корешков от спиппого мозга. Это наиболее тяжелый тип поражения. В паретичной руке мышечная гипотония резко выражена. Рука пассивно свисает вдоль туловища, ее можно легко обвить вокруг шеи («симптом шарфа»). Активные движения отсутствуют, могут быть сохранены очень легкие движения в облегченном положении. Кожа паретичной руки бледна, холодна на ощупь. Рано развиваются мышечные атрофии, особенно в дистальных отделах. Снижена болевая и температурная чувствительность в области нижней трети плеча, предплечья и кисти. Сухожильные рефлексы не вызываются. Рука не принимает участия в рефлексе Моро, отсутствуют хватательный и ладоино-ротовой рефлексы. В связи с тем, что при тотальном параличе поражаются все мышцы, отсутствует патологическая установка руки, особенно характерная для верхнего типа, реже формируются мышечные контрактуры. При тяжелых формах поражения плечевого сплетения иногда наблюдается снижение мышечного тонуса в ноге на стороне паретичной руки. Нога может несколько отставать при спонтанных движениях. Эти нарушения трудно улавливаются в острый период и быстро нивелируются. Они, вероятно, являются результатом реперкуссии на соответствующую сторону спинного мозга. Подобный феномен наблюдается и у взрослых при травматическом периферическом парезе руки, особенно при сильной тракции плечевого сплетения.

Читайте также:  Опорожнить мочевой пузырь что это значит

Следует отметить, что в клинике чаще наблюдаются сочетанные поражения с преобладанием того или иного типа пареза. Так, при верхнем типе акушерского пареза можно обнаружить изменения в дистальных отделах и наоборот. Это является результатом анатомической близости пораженных отделов. Встречаются также атипичные и двусторонние парезы.

У новорожденных с акушерскими парезами нередко наблюдаются церебральные нарушения: повышенная возбудимость, тремор, изменения «мышечного тонуса, угнетение безусловных рефлексов. Это связано с комплексным воздействием на организм ребенка асфиксии и родовой травмы. Эти изменения носят преходящий характер и быстро нивелируются, что указывает на их связь с динамическим нарушением мозгового кровообращения и ликвороциркуляции.

В литературе имеются указания на частые изменения шейного отдела позвоночника (смещения, трещины, переломы позвонков) у детей с акушерскими парезами. При рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника, проведенном нами у 46 новорожденных с акушерскими парезами, каких-либо нарушений не выявлено.

Течение акушерских парезов и параличей зависит от тяжести поражения. При легком поражении восстановление функции руки начинается с первых дней жизни и в течение 3—5 мес объем активных движений становится полным. Однако в некоторых случаях длительно может оставаться мышечная слабость. Она становится более заметной, когда ребенок переходит в вертикальное положение. Недостаточность функции выявляется при поднимании руки выше горизонтального уровня, отведении ее назад. Снижение силы мышц у грудных детей можно отметить, когда они начинают тянуться к игрушке. В случаях средней тяжести и при тяжелых поражениях восстановление идет медленно и часто бывает неполным из-за дегенерации нервных волокон, мышечных атрофии и контрактур.

По мере восстановления функции пораженных мышц изменяются мышечный тонус и соответственно положение руки. Если вначале плечо опущено, рука приведена, лежит вдоль туловища в состоянии разгибания в локтевом суставе, пронирована, кисть в ладонном сгибании, то при появлении движений рука несколько отведена, согнута в локте, плечо приподнято, ярко выражены внутренняя ротация и пронация. Рука и плечевой пояс отстают в росте, выражены атрофии. Из-за ретракции двуглавой мышцы рука подтягивается и находится в полусогнутом положении, уже начиная со 2-го полугодия жизни. Контрактура двуглавой мышцы — одна из наиболее частых при акушерских парезах проксимального типа. Асимметричное положение плечевого пояса приводит к сколиозу шейно-грудного отдела позвоночника.

Если не проводится регулярная восстановительная терапия, то развившиеся мышечные контрактуры дельтовидпой мышцы, большой грудной, над- и подостных затрудняют отведение плеча, наружную ротацию (внутриротаторная контрактура). Лопатка на стороне пареза подтянута вверх, а при поднимании руки вперед и вверх уходит кнаружи к подмышечной впадине. Внутриротаторная контрактура в плече препятствует заведению руки за голову и прикосновению ладонной стороной к затылку. При пронаторной контрактуре в предплечье ребенок не может коснуться ладонью губ. Если попросить ребенка поднести руку ко рту, он отводит локоть кнаружи до уровня плеча и подносит ее тыльной стороной — положение «охотничьего рожка». В дальнейшем нарушения движений в плечевом и локтевом суставах значительно затрудняют самообслуживание ребенка (одевание, причесывание). При грубой травме спинного мозга, отрыве корешков от спинного мозга, разрыве плечевого сплетения восстановление минимальное, рано развиваются мышечные контрактуры, атрофии, отмечается тенденция к подвывиху в плечевом суставе.

Читайте также:  Лекарства урежающие частоту пульса

Мышечные контрактуры, трофические нарушения вызывают костные изменения. Они развиваются уже после 8—12 мес и с гозрастом становятся более выраженными. Рентгенологически находят замедление окостенения, остеопороз, гипоплазию плечевой кости, деформацию акромиального отростка, укорочение шейки лопатки, сморщивание суставной сумки. Отмечен параллелизм между костными изменениями и степенью пареза.

Акушерский (родовой) паралич плечевого сплетения — это вялый паралич мышц верхней конечности у новорожденного, вызванный родовой травмой плечевого сплетения или образующих его нервных корешков. Частота родового паралича верхней конечности на 1000 новорожденных в России — 1,5 (Комаревцев, В.Д., 2000) и встречается одинаково как у девочек, так и у мальчиков. Правосторонние поражения встречаются чаще левосторонних. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных нередко сочетаются с переломами ключицы и плечевой кости, повреждением лицевого нерва, кефалогематомой и кривошеей.

Факторы риска для возникновения родового паралича плечевого сплетения могут быть разделены на три категории (однако ни один из факторов риска не может быть определяющим):


    ■ связанные с новорожденным: самый значительный из них – вес при рождении более 4 кг (крупный плод), что является причиной несоответствия размера плода родовому каналу;
    ■ связанные с патологией матери: сахарный диабет, ожирение или чрезмерное увеличение веса, многократная беременность, маловодие, возраст более 35 лет, эклампсия или преэклампсия, преждевременные роды, затянувшаяся беременность, неправильное фетальное расположение плода в матке, предлежание плаценты, сужение таза, перворождение, затяжные роды);
    ■ связанные с механизмом родов: повреждение плечевого сплетения встречается более часто в ягодичных родах и родах путем кесарева сечения в связи с вовлечением верхних нервных корешков, увеличивает риск родовых параличей продление второй стадии родов, а также применение различных методов акушерского пособия (например, в тех случаях, когда тяжело протекающие роды приводят к извлечению плода с применением физической силы, наложения щипцов).

По стадии заболевания родовой паралич подразделяют на 4 периода:


    ■ острый период (до месячного возраста);
    ■ ранний восстановительный период (до года);
    ■ поздний восстановительный период (до трех лет);
    ■ период остаточных явлений (после трех лет).

Родовой паралич плечевого сплетения может быть:


    ■ верхнего типа (паралич Дюшенна — Эрба) – повреждение верхних корешков плечевого сплетения С5, С6 и С7 (встречается в клинической практике чаще всего);
    ■ нижнего типа (паралич Дежерина — Клюмпке) – повреждение нижних корешков плечевого сплетения С8 и Th1 (встречается в клинической практике реже всего);
    ■ тотального типа – повреждение всех корешков плечевого сплетения С5, С6, С7, С8, Th1 (по частоте встречаемости занимает промежуточное положение между верхним и нижним параличом);
    ■ некоторые авторы выделяют атипичные формы повреждения (так называемый смешанный тип и изолированные повреждения отдельных нервов), а также промежуточный тип, при котором происходит доминирующее поражение корешка С7 с вовлечением С8 и Th1.

Каждый тип родового паралича сопровождается пассивным положением верхней конечности, диагноз которого основывается на тестах, определяющих мышечный тонус. Наличие так называемых цервикальных симптомов у новорожденных с родовым параличом косвенно свидетельствует о травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

В периоде остаточных явлений верхний тип родового паралича верхней конечности сопровождается приводящей и внутриротационной контрактурами в плечевом суставе и отсутствием в нем активных движений. В локтевом суставе развивается пронационная, сгибательная или сгибательно-разгибательная контрактура, передний вывих головки лучевой кости, ограничение активного сгибания предплечья. Наиболее часто наблюдается развитие супинационной, реже – пронационной его установки. Нестабильность лучезапястного сустава проявляется, преимущественно, сгибательной, реже – разгибательной контрактурой и так называемой падающей кистью. При тотальном и нижнем типах родового паралича возникает ограничение или отсутствие активного разгибания и оппозиции 1-го пальца, активного разгибания и сгибания 2–5-го пальцев. У всех больных с родовым параличом отмечаются снижение или отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, атрофия мышц и укорочение сегментов пораженной конечности. У некоторых из них – нарушения чувствительности.

Читайте также:  Для диагностики заболеваний органов дыхания используют

Диагноз родового паралича верхней конечности ставится при рождении. Клинический диагноз подтверждают рентгенологические, элекрофизиологические исследования (ЭМГ, ЭНМГ), а также данные компьютерной миелографии, которая признается наиболее информативной, и магнитно-резонансной томографии.

Клиническая симптоматика, данные электрофизиологического обследования и магнитно-резонансной томографии позволяют диагностировать уровень и степень повреждения стволов плечевого сплетения у большинства детей в раннем периоде и пересмотреть показания к различным видам лечения. Данные литературы свидетельствуют о приоритете консервативного лечения.

Большинство авторов рекомендуют начинать лечение сразу же после рождения, проводить длительно, этапно, использовать все методы. В остром периоде родового паралича лечение должно проводиться на фоне обеспечения покоя пораженной конечности и плечевого пояса. Все авторы единодушно признают необходимость ЛФК ми ассажа. Кроме того, в комплекс лечения включают ФТЛ (УВЧ, электромиостимуляция, электро- и фонофорез, теплолечение, аппликации ронидазы, грязелечение)), гипербарическую оксигенацию, лазеротерапию, акупунктуру, термо-, кинези- и электротерапию. Медикаментозная терапия родового паралича верхней конечности включает назначение спазмолитиков, сосудистых средств, препаратов ноотропного ряда, стимуляторов реиннервации, рассасывающего лечения, витаминов группы В, АТФ и биостимуляторов. Консервативное лечение рассчитано на длительный срок. Если в первые месяцы жизни ребенка функция пораженной верхней конечности не восстанавливается, то лечение продолжают до 3 — 7-летнего возраста.

Прогнозирование исходов родового паралича верхней конечности в клинической практике базируется на оценке восстановления функций двуглавой мышцы плеча и дельтовидной мышцы до 3-месячного возраста, а также путем комплексного изучения функционального состояния двуглавой и трехглавой мышц плеча, мышц разгибателей кисти и пальцев.

Анализ литературы позволяет разделить описанные методы оперативного лечения родового паралича верхней конечности на нейрохирургические (с применением микрохирургии) и ортопедические (операции на сухожилиях и костях). Показаниями к нейро- хирургическим операциям являются клинические признаки тяжелого верхнего и тотального типа родового паралича верхней конечности, синдром Горнера, релаксация диафрагмы, отсутствие восстановления двигательной и чувствительной функции верхней конечности у грудных детей. Методами нейрохирургических операций являются: наружный и внутренний невролиз, резекция невромы, невротизация, пластика и шов нервов. При родовом параличе верхней конечности пересадка межреберных нервов в позицию кожно-мышечного нерва считается одним из самых эффективных методов лечения. Существенная роль в выборе метода отводится интраоперационной электродиагностике. Оптимальным возрастом для проведения нейрохирургических операций по поводу родового паралича верхней конечности считается первый год жизни.

Операции на сухожилиях и костях по поводу последствий родового паралича верхней конечности выполняются у детей в возрасте между 1,5 и 4 годами жизни. Ортопедические операции на плечевом суставе наиболее часто используются на практике в связи с преобладанием верхнего типа родового паралича верхней конечности с развитием приводящей и внутриротационной контрактуры. Применяются тенотомия или удлинение контрагированных приводящих мышц плеча и внутренних ротаторов, капсулотомия для увеличения наружной ротации и устранения заднего подвывиха плеча, монополярное перемещение мышц внутренних ротаторов в различных модификациях операции Эпископо и миолавсанопластика. Предложен метод сухожильно-мышечной пластики, включающий освобождение подлопаточной мышцы и транспозицию большой круглой мышцы на подостную мышцу или пересадку большой грудной мышцы на дельтовидную.

Ссылка на основную публикацию
Что такое мочегонное
Диуретики (мочегонные средства) – это препараты, усиливающие образование и выведение мочи из организма. Их назначение требуется пациентам с отечным синдромом...
Что такое аденоидит и как его лечить
Аденоидит – это острое или хроническое воспаление глоточной миндалины лимфоглоточного кольца. К основным симптомам относятся чувство дискомфорта внутри носа, ночной...
Что такое альбинизм у человека
Кто такие альбиносы? Это люди с необычайно светлой кожей и волосами, а иногда — красноватыми глазами. Их облик обусловлен недостатком...
Что такое налет на зубах
Многим людям, не слишком интересующимся строением собственного организма, кажется, что наши зубы неподвижны, и накрепко сращены с челюстными костями. Это...
Adblock detector