Эмпиема плевры клиника

Эмпиема плевры клиника

Эмпиема плевры (пиоторакс) – воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости.

Термином «эмпиема» в медицине принято обозначать скопление гноя в естественных анатомических полостях. Так, гастроэнтерологам в практике приходится сталкиваться с эмпиемой желчного пузыря (гнойным холециститом), ревматологам – с эмпиемой суставов (гнойным артритом), отоларингологам – с эмпиемой придаточных пазух (гнойными синуситами), неврологам – с субдуральной и эпидуральной эмпиемой (скоплением гноя под или над твердой мозговой оболочкой). В пульмонологии под эмпиемой плевры (пиотораксом, гнойным плевритом) понимают разновидность экссудативного плеврита, протекающего со скоплением гнойного выпота между висцеральным и париетальным листками плевры.

Классификация эмпиемы плевры

В зависимости от этиопатогенетических механизмов различают метапневмоническую и парапневмоническую эмпиему плевры (развившуюся в связи с пневмонией), послеоперационный и посттравматический гнойный плеврит. По длительности течения эмпиема плевры может быть острой (до 1 мес.), подострой (до 3-х мес.) и хронической (свыше 3-х мес.).

С учетом характера экссудата выделяют гнойную, гнилостную, специфическую, смешанную эмпиему плевры. Возбудителями различных форм эмпиемы плевры выступают неспецифические гноеродные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, пневмококки, анаэробы), специфическая флора (микобактерии туберкулеза, грибки), смешанная инфекция.

По критерию локализации и распространенности эмпиемы плевры бывают односторонними и двусторонними; субтотальными, тотальными, отграниченными: апикальными (верхушечными), паракостальными (пристеночными), базальными (наддиафрагмальными), междолевыми, парамедиастинальными. При наличии 200-500 мл гнойного экссудата в плевральных синусах говорят о малой эмпиеме плевры; при скоплении 500–1000 мл экссудата, границы которого доходят до угла лопатки (VII межреберье), – о средней эмпиеме; при количестве выпота более 1 литра – о большой эмпиеме плевры.

Пиоторакс может быть закрытым (не сообщающимся с окружающей средой) и открытым (при наличии свищей – бронхоплеврального, плеврокожного, бронхоплевральнокожного, плевролегочного и др.). Открытые эмпиемы плевры классифицируются как пиопневмоторакс.

Причины эмпиемы плевры

Почти в 90% случаев эмпиемы плевры являются вторичными по своему происхождению и развиваются при непосредственном переходе гнойного процесса с легкого, средостения, перикарда, грудной стенки, поддиафрагмального пространства.

Чаще всего эмпиема плевры возникает при острых или хронических инфекционных легочных процессах: пневмонии, бронхоэктазах, абсцессе легкого, гангрене легкого, туберкулезе, нагноившейся кисте легкого и др. В ряде случаев эмпиемой плевры осложняется течение спонтанного пневмоторакса, экссудативного плеврита, медиастинита, перикардита, остеомиелита ребер и позвоночника, поддиафрагмального абсцесса, абсцесса печени, острого панкреатита. Метастатические эмпиемы плевры обусловлены распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов (например, при остром аппендиците, ангине, сепсисе и др.).

Посттравматический гнойный плеврит, как правило, связан с травмами легкого, ранениями грудной клетки, разрывом пищевода. Послеоперационная эмпиема плевры может возникать после резекции легких, пищевода, кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.

Патогенез эмпиемы плевры

В развитии эмпиемы плевры выделяют три стадии: серозную, фибринозно-гнойную и стадию фиброзной организации.

Первая стадия протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет подавить экссудативные процессы и способствует спонтанной резорбции жидкости. В случае неадекватно подобранной противомикробной терапии в плевральном экссудате начинается рост и размножение гноеродной флоры, что приводит к переходу плеврита в следующую стадию — фибринозно-гнойную.

Читайте также:  Потеет голова во сне у взрослого мужчины

В этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.

В стадии фиброзной организации происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого.

Симптомы эмпиемы плевры

Острая эмпиема плевры манифестирует с развития симптомокомплекса, включающего ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) или гектичекую температуру, обильное потоотделение, нарастающую одышку, тахикардию, цианоз губ, акроцианоз. Резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли, прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.

Отмечается интенсивный болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле. Боли могут иррадиировать в лопатку, верхнюю половину живота. При закрытой эмпиеме плевры кашель сухой, при наличии бронхоплеврального сообщения – с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты. Для пациентов с эмпиемой плевры характерно вынужденное положение — полусидя с упором на руки, расположенные позади туловища.

Вследствие потери белков и электролитов развиваются волемические и водно-электролитные расстройства, сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием. Лицо и пораженная половина грудной клетки приобретают пастозность, возникают периферические отеки. На фоне гипо- и диспротеинемии развиваются дистрофические изменения печени, миокарда, почек и функциональная полиорганная недостаточность. При эмпиеме плевры резко возрастает риск тромбозов и ТЭЛА, приводящих к гибели больных.

В 15% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму.

Диагностика эмпиемы плевры

Распознавание пиоторакса требует проведения комплексного физикального, лабораторного и инструментального обследования.

При осмотре пациента с эмпиемой плевры выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, асимметричное увеличение грудной клетки, расширение, сглаживание или выбухание межреберий. Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения.

Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен; в случае тотальной эмпиемы плевры определяется абсолютная перкуторная тупость. При аускультации дыхание на стороне пиоторакса резко ослаблено или отсутствует.

Полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия легких при эмпиеме плевры обнаруживают интенсивное затенение. Для уточнения размеров, формы осумкованной эмпиемы плевры, наличия свищей выполняют плеврографию с введением водорастворимого контраста в плевральную полость. Для исключения деструктивных процессов в легких показано проведение КТ, МРТ легких.

В диагностике ограниченных эмпием плевры велика информативность УЗИ плевральной полости, которое позволяет обнаружить даже небольшое количество экссудата, определить место выполнения плевральной пункции.

Решающее диагностическое значение при эмпиеме плевры отводится пункции плевральной полости, с помощью которой подтверждается гнойный характер экссудата. Бактериологический и микроскопический анализ плеврального выпота позволяет уточнить этиологию эмпиемы плевры.

Лечение эмпиемы плевры

При эмпиеме плевры любой этиологии придерживаются общих принципов лечения. Большое значение придается раннему и эффективному опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого. Это достигается с помощью дренирования плевральной полости, вакуум-аспирации гноя, плеврального лаважа, введения антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебных бронхоскопий. Эвакуация гнойного экссудата способствует уменьшению интоксикации, расправлению легкого, спаиванию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы плевры.

Читайте также:  Головокружение озноб слабость без температуры

Одновременно с местным введением противомикробных средств назначается массивная системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны). Проводится дезинтоксикационная, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов. С целью нормализации гомеостаза, снижения интоксикации и повышения иммунорезистентных возможностей организма выполняется УФО крови, плазмаферез, плазмоцитоферез, гемосорбция.

В период рассасывания экссудата назначаются процедуры, предотвращающие об­разование плевральных сращений — дыхательная гимнастика, ЛФК, ультразвук, классический, перкуторный и вибрационный массаж грудной клетки.

При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение. При этом может выполняться торакостомия (открытое дренирование), плеврэктомия с декортикацией легкого, интраплевральная торакопластика, закрытие бронхоплеврального свища, различные варианты резекции легкого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Введение

Плевра, – серозная оболочка легких, – представляет собой два плоско сложенных и герметично замкнутых лепестка. Внутренний, или висцеральный листок покрывает легкие; внешний, или париетальный, изнутри примыкает к грудной клетке и средостению.

Эмпиемой называют скопление гноя в больших объемах. Таким образом, эмпиема плевры – массивное гнойное скопление в плевральной полости, то есть в узком пространстве между висцеральным и париетальным лепестками.

Эпидемиологические данные несколько расходятся в зависимости от характеристик выборки и региона, где проводилось статистическое исследование. В среднем, эмпиема плевры развивается в 1-1,5% случаев пневмонии, причем это справедливо для пациентов любого возраста. Установлено, что около 15% взрослых, перенесших эмпиему плевры, в течение ближайшего года умирают от тех или иных осложнений, уже непосредственно не связанных с гнойно-воспалительным процессом в органах дыхания. Детская летальность, по западным данным, не превышает 3-4%.

Отечественными источниками общая летальность, связанная с гнойными плевритами, оценивается в пределах 5-20%.

Причины

Как правило, эмпиема плевры развивается на фоне бактериальной пневмонии и гнойного плеврита (последний термин, а также «пиоторакс», иногда употребляются как синонимы плевральной эмпиемы).

В большинстве случаев возбудителем оказываются пиогенные (гноеродные) разновидности стрептококков или стафилококков. Однако встречаются и другие патогены, – как аэробные, так и анаэробные; кроме того, инфекция может быть специфической (туберкулез, актиномикоз и т.д.) или полимикробной.

Различают первичные эмпиемы плевры, возникающие вследствие проникающих ранений, интраоперационного инфицирования при хирургических вмешательствах, бактериемии, – и вторичные, обусловленные проникновением патогена лимфогенным, гематогенным или контактным путем из других очагов инфекционно-воспалительного процесса. В зависимости от характера экссудата эмпиема может быть гнойной, гнилостной или смешанной, по типу течения – острой или хронической.

Симптоматика

Эмпиема плевры манифестирует появлением или резким усилением болевого синдрома с пораженной стороны при кашле и дыхании. В типичных случаях имеет место выраженная инфекционно-токсическая симптоматика: озноб, лихорадка, головная боль, слабость, повышение температуры тела до 39-40 ° и выше, цианотичный оттенок губ и конечностей. Больные жалуются на одышку, стараются занять вынужденную позу (сидя с упором на руки сзади). При прорыве гноя в просвет бронхов усиливается кашель, резко возрастает количество отхаркиваемой мокроты с примесью гнойного и/или гнилостного экссудата.

Читайте также:  Железодефицитная анемия симптомы и лечение причины

При длительном течении наступает фибринозная стадия, которая характеризуется дегенеративно-дистрофическим перерождением легочной паренхимы и может привести к серьезному необратимому снижению функции легкого. К возможным осложнениям относятся также поражения почек, печени, сердца и других органов, образование бронхо-плевральных свищей, метастатические воспаления и абсцессы , а также флегмона , сепсис , амилоидоз и др.

Диагностика

Помимо сбора анамнеза, общего осмотра и аускультации, применяют визуализирующую инструментальную диагностику: рентгенография в различных модификациях, УЗИ, КТ, МРТ. В ряде случаев показана плевральная пункция с забором биоматериала для бактериологического анализа. Иногда прибегают к торакоскопии с дренированием скопившегося экссудата.

Лечение

В отношении эмпиемы плевры (и всех прочих нагноений) в медицине действует принцип, задаваемый старинной латинской поговоркой: видишь гной – выпусти его.

С этой целью применяют различные варианты эвакуации и дренирования (плевральный смыв-лаваж, вакуумная аспирация, введение антибактериальных и протеолитических растворов в плевральную полость, и т.п.

Назначаются также мощные пероральные антибиотики в эффективных дозах. Принимаются меры к детоксикации (в том числе может понадобиться плазмаферез или УФО крови). Для профилактики рецидива широко применяют физиотерапевтические процедуры.

В случае хронизации процесса и неэффективности всех принимаемых мер ставится вопрос о хирургическом вмешательстве в том или ином объеме (напр., удаление плевры и декортикация легкого, резекция легкого, торакопластика и т.д.).

Клиники и отделения:

Синонимы – эмпиема плевры, гнойный плеврит, пиоторакс, пиопнемторакс.

Эмпиема плевры – это скопление гноя в плевральной полости.

Самой частой причиной эмпиемы является распространение инфекции из легкого. Пневмония, абсцесс легкого – самые частые заболевания, сочетающиеся с эмпиемой.

К симптомам основного заболевания присоединяются связанные с эмпиемой лихорадка, боли в груди, одышка, лейкоцитоз, физикальные признаки плеврального выпота.

Рентгенограмма — эмпиема плевры

Диагностика

Стойкость или рецидивы респираторных симптомов во время пневмонии должны всегда заставить думать об эмпиеме. Рентгенограмма и компьютерная томография грудной клетки может неопровержимо выявить наличие жидкости в плевральной полости, но точный диагноз устанавливают только при получении гноя при плевральной пункции. Необходимо его микробиологическое и цитологическое исследования.

Целью лечения является подавление инфекции, удаление гноя и облитерация полости эмпиемы.

Лечение осуществляется по принятой в клинике методике включающей дренирование и санацию плевральной полости с постоянной аспирацией современными торакальными дренажными системами, рациональную антибактериальную терапию. При необходимости проводится эндоскопическая окклюзия бронха.

Проводятся видеоторакоскопические и видеоассистированные санации, плеврэктомия, декортикация легкого с плазменной коагуляцией, открытые операции.

&nbsp Плазменная коагуляция Коагулированная поверхность легкого

Рентгенограмма после операции

В Университетской Клинической Больнице №4 наши врачи уже 50 лет успешно лечат это заболевание.

Записаться на консультацию к торакальному хирургу и пульмонологу вы можете по телефонам (499) 246-80-53, (499) 246-47-42, (499) 246-65-43.
Клиники и отделения:

Ссылка на основную публикацию
Экстракт пантов благородного оленя
Панты марала — это молодые еще не окостеневшие рога алтайского марала. Панты алтайских оленей очень уникальный и действенный биологический препарат....
Эглонил капсулы 50 мг инструкция по применению
Состав В 1 капсуле содержится: действующее вещество: сульпирид -50 мг; вспомогательные вещества: лактозы моногидрат - 66,92 мг, метилцеллюлоза - 0,58...
Эдельвейс стоматология козихинский
Контакты Телефон Oфициальный сайт Адрес Часы работы Отзывы Стоматология «Эдельвейс» в Москве В столице России действует множество клиник (как муниципальных,...
Экстракт пустырника в таблетках витамин б6
Экстракт пустырника – знакомое многим успокоительное средство растительного происхождения. Но, помимо положительного воздействия на нервную систему, данный препарат имеет также...
Adblock detector