Этиология рака поджелудочной железы

Этиология рака поджелудочной железы

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

Большая часть случаев рака поджелудочной железы представлена опухолями экзокринной части, развивающимися из протоковых и ацинарных клеток. Эндокринные опухоли поджелудочной железы рассмотрены в других разделах.

Аденокарциномы экзокринной части поджелудочной железы, происходящие из эпителия протоков, встречаются в 9 раз чаще, чем происходящие из ацинарных клеток; в 80% случаев опухоли локализуются в головке железы. Средний возраст развития опухоли – 55 лет, в 1,5–2 раза чаще болеют мужчины.

Значимые факторы риска развития рака поджелудочной – курение, хронический панкреатит в анамнезе, ожирение, мужской пол, черный цвет кожи. Определенную роль играет наследственность. Употребление алкоголя и кофеина, по всей вероятности, не является фактором риска.

Общие справочные материалы

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics 2017. CA Cancer J Clin 67(1):7–30, 2017. doi: 10.3322/caac.21387.

Клинические проявления

Симптомы рака поджелудочной железы, такие как боль и потеря веса, неспецифичны, что приводит к более позднему диагностированию, а к этому времени болезнь уже распространяется. К моменту установления диагноза у 90% пациентов имеется местно распространенная опухоль, прорастающая структуры забрюшинного пространства, распространяющаяся в регионарные лимфоузлы, либо метастазирующая в печень и легкие.

У большинства пациентов отмечается боль в верхнем отделе живота, как правило, иррадиирующая в спину. Часто наблюдается похудание. Аденокарциномы головки поджелудочной железы сопровождаются развитием обструктивной желтухи (которая может приводить к зуду) у 80–90% больных. Рак тела и хвоста может сопровождаться нарушением кровотока по селезеночной вене, что ведет к появлению спленомегалиии, варикозному расширению вен пищевода и желудка, развитию желудочно-кишечного кровотечения.

Рак служит причиной развития сахарного диабета у 25–50% пациентов, с появлением симптомов гипергликемии (полиурии, полидипсии). Рак поджелудочной железы может также препятствовать выработке пищеварительных ферментов в поджелудочной железе (экзокринная недостаточность поджелудочной железы) у некоторых пациентов и нарушать расщепление пищи и усваивание питательных веществ (мальабсорбция). Это нарушение усваивания вызывает вздутие живота, газы и водянистую, маслянистую и/или зловонную диарею, что приводит к потере веса и гиповитаминозу.

Диагностика

КТ, эндоскопическое ультразвуковое исследование или магнитно-резонанснная холангиопанкреатография (МРХПГ)

Исследование содержания антигена СА-19-9 для динамического наблюдения (не в качестве скрининга)

(Больше про обследование рака поджелудочной железы (screening for pancreatic cancer) см. в сводном изложении рекомендаций Американской комиссии по разработке превентивных мероприятий [U.S. Preventive Services Task Force]).

Приоритетными являются такие исследования, как спиральная КТ брюшной полости с использованием метода визуализации поджелудочной железы, МРХПГ или эндоскопическая ультрасонография. Если эти тесты выявляют нерезектабельное образование или метастатическое поражение, можно рассмотреть вопрос о проведении чрескожной аспирационной биопсии из доступного участка опухоли для получения образца ткани. Если при КТ выявлена потенциально резектабельная опухоль, либо опухоль не выявлена вообще, целесообразно провести МРХПГ или эндоскопическое УЗИ для уточнения стадии болезни или выявления малых опухолей, не видимых при КТ. У пациентов с обструктивной желтухой в качестве первой диагностической процедуры можно проводить ЭРХПГ.

Необходимо провести стандартные лабораторные исследования. Повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина указывают на наличие обструкции желчного протока или метастатического поражения печени. Исследование антигена СА-19-9, вырабатывающегося в поджелудочной железе, может применяться для наблюдения за течением заболевания при уже установленном диагнозе рака поджелудочной железы, а также как скрининговый тест в группе высокого риска. Однако этот показатель не обладает достаточными чувствительностью и специфичностью для использования в скрининге общей популяции. Исходно повышенный уровень СА-19-9 должен уменьшаться на фоне эффективного лечения; последующее повышение указывает на прогрессирование заболевания. Уровни амилазы и липазы обычно в норме.

Прогноз

Прогноз рака поджелудочной железы зависит от стадии, но в целом прогноз неблагоприятный (5-летняя выживаемость составляет 2%), поскольку на момент диагностики у многих пациентов заболевание находится в поздней стадии.

Лечение

Операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия)

Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия

В 80–90% случаев на момент диагностики опухоль является неоперабельной вследствие наличия метастазов или прорастания в крупные сосуды. В зависимости от локализации опухоли методом выбора для резекции рака в большинстве случаев служит операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия). В настоящее время рекомендована адъювантная терапия с применением гемцитабина с капецитабином (2), обычно назначают внешнюю пучковую лучевую терапию, которая повышает показатели 2-летней выживаемости до 40%, 5-летней выживаемости – до 25%. Такая комбинация также применяется при местнораспространенных, но неоперабельных опухолях и обеспечивает среднюю продолжительность жизни около 1 года. Гемцитабин и капецитабин и, возможно, другие более новые препараты (например, иринотекан, паклитаксель, оксалиплатин, карбоплатин) могут оказать лучший эффект по сравнению с химиотерапией на основе 5-ФУ, однако ни один препарат, ни в режиме монотерапии, ни в комбинации с другими, не обладает явным преимуществом в увеличении продолжительности жизни пациента. Пациентам с метастазами в печень или отдаленными метастазами другой локализации может быть предложена химиотерапия в рамках клинического исследования, однако прогноз неблагоприятный как при наличии, так и в отсутствии лечения, и некоторые больные могут воздержаться от участия в исследованиях.

Читайте также:  Докозанол от герпеса

Если в ходе хирургического вмешательства обнаружена неоперабельная опухоль и имеется (или можно прогнозировать) нарушение проходимости желудка, двенадцатиперстной кишки или жечного протока, для устранения обструкции проводится наложение двойного обходного желудочного и билиарного анастомоза. При наличии неоперабельных образований и желтухи эндоскопическая установка билиарного стента позволяет достичь разрешения желтухи. В связи с вероятностью осложнений, связанных со стентом, хирургическое вмешательство более целесобразно проводить при ожидаемой продолжительности жизни пациента с неоперабельной опухолью > 6–7 мес.

Симптоматическое лечение

Анальгетики, зачастую опиоиды

В ряде случаев, процедуры для поддержания проходимости желчных путей

Иногда заместительная ферментная терапия

Большинство пациентов страдает от боли и имеют неблагоприятный прогноз. Симптоматическое лечение играет важную роль в контроле за течением болезни. На терминальной стадии заболевания должны быть обсуждены соответствующие меры ухода за пациентом ( Умирающий пациент).

При умеренной и интенсивной боли назначаются внутрь опиоиды в дозе, адекватной для облегчения боли. Возможная наркотическая зависимость не должна рассматриваться как препятствие для назначения анальгетических препаратов. При хронической боли наилучший эффект оказывают препараты длительного действия (например, фентанил, оксикодон, оксиморфон трансдермально). Чрескожная или оперативная блокада чревного сплетения позволяет добиться обезболивающего эффекта у некоторых пациентов. Не наличии непереносимой боли дополнительное действие оказывают опиоиды в форме подкожного, внутривенного, эпидурального или интратекального введения.

Если паллиативное хирургическое лечение или эндоскопическая установка билиарного стента при обструктивной желтухе не привело к облегчению зуда, против зуда можно назначать холестирамин (4 г перорально от 1 до 4 раз/день).

При экзокринной недостаточности поджелудочной железы назначают препараты свиного панкреатина (панкреалипазы) в капсулах. Существует ряд доступных коммерческих продуктов, а количество фермента на капсулу варьирует. Необходимая дозировка зависит от симптомов пациента, степени стеатореи и содержания жира в рационе. Как правило, пациенты должны принимать достаточное количество фермента, чтобы обеспечить получение от 25 000 до 40 000 МЕ липазы перед типичным приемом пищи и от 5 000 до 25 000 МЕ липазы на каждый перекус. При более продолжительном приеме пищи (например, в ресторане) часть дозы необходимо принимать во время еды. Оптимальный показатель рН для ферментов внутри просвета равен 8; таким образом, некоторые врачи назначают ингибитор протонной помпы или H2-блокатор 2 раза/день При наличии сахарного диабета необходим тщательный контроль его течения.

Справочные материалы по лечению

2. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 389(10073):1011–1024, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6.

Основные положения

Рак поджелудочной железы характеризуется высокой летальностью, как правило, из-за диагностирования патологии только на поздних стадиях.

Известные факторы риска включают курение и хронический панкреатит в анамнезе; употребление алкоголя не является независимым фактором риска.

Диагноз устанавливают на основании данных КТ, эндоскопической ультрасонографии и/или магнитно-резонанснной холангиопанкреатографии (МРХПГ); уровень амилазы и липазы, как правило, сохраняется нормальным, анализ на антиген СА-19-9 не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для его применения в программе скрининга населения.

В 80–90% случаев на момент диагностики опухоль является неоперабельной вследствие наличия метастазов или прорастания в крупные сосуды.

При наличии возможности хирургического лечения следует проводить операцию Уиппла и назначать адъювантную химио- и лучевую терапию.

Лечение также включает адекватное обезболивание, наложение желудочных и кишечных анастомозов для устранения симптомов обструкции, в ряде случаев – назначение препаратов панкреатических ферментов.

Дополнительная информация

Резюме рекомендаций из США. Preventive Services Task Force regarding screening for pancreatic cancer

Цистаденокарцинома

Цистаденокарцинома – редко встречающийся аденоматозный рак поджелудочной железы, развивающийся в результате злокачественного перерождения слизистой цистаденомы и проявляющийся болью в верхнем отделе живота и пальпируемым образованием.

Диагноз цистаденокарцинома основывается на данных КТ или МРТ брюшной полости, при которых, как правило, определяется кистозное образование, содержащее детрит; картина может быть ошибочно истолкована как аденокарцинома с участками некроза, либо как псевдокиста поджелудочной железы.

В отличие от протоковой аденокарциномы, цистаденокарцинома характеризуется относительно хорошим прогнозом. Лишь у 20% пациентов во время операции выявляются метастазы; полное удаление опухоли методом дистальной панкреатэктомии или при операции Уиппла обеспечивает 5-летнюю выживаемость 65%.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль – редко встречающийся тип опухоли, при котором наблюдаются гиперсекреция слизи и обструкция протока. Гистологически может быть представлен доброкачественной, злокачественной или пограничной опухолью. В большинстве случаев (80%) развивается у женщин, в 66% случаев локализуется в хвосте поджелудочной железы.

К симптомам внутрипротоковой папилломы относятся боль и повторяющиеся атаки панкреатита.

Диагноз внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли устанавливают по данным КТ, в ряде случаев также проводят эндоскопическое УЗИ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или ЭРХПГ.

Читайте также:  Антигистаминные препараты при гайморите

Хирургическая резекция — это предпочтительный метод лечения для пациентов с интрадуктальной папиллярно-муцинозной опухолью с тяжелой дисплазией, которая прогрессировала до инвазивной карциномы или имеет признаки, которые предполагают высокий риск развития рака. После хирургического удаления опухоли 5-летняя выживаемость составляет > 95% при доброкачественной и пограничной опухоли, 50–75% – при злокачественной.

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль, развивающаяся из железистой ткани или протоков поджелудочной железы,образующаяся в результате бесконтрольного деления атипичных (раковых) клеток. Заболевание отличается особенно агрессивным течением, характеризуется плохим прогнозом.

Самые высокие шансы на излечение, как правило, только на ранних стадиях его развития. К сожалению, именно в самом начале своего развития патологический процесс сопровождается минимальным набором симптомов и, как результат, диагноз ставится уже на стадии распространения метастаз.

Возрастной пик заболеваемости приходится на возраст 60-80 лет, причем мужчины подвержены заболеванию в большей степени, чем женщины.

Причины

Причина рака поджелудочной железы не установлена, но существуют основные факторы, способствующие данному заболеванию.

  • Курение (преимущественно в связи с воздействием нитрозамина, который содержится в табачном дыме).
  • Нарушение обмена веществ (ожирение, сахарный диабет 2 типа).
  • Вредные условия труда в условиях повышенного содержания в атмосфере асбеста, бензола, нефтепродуктов, сажи, фенольных смол.
  • Неправильное питание. Негативно сказывается употребление большого количества мяса и жирной пищи, а также недостаток растительной клетчатки в рационе.
  • Генетический фактор. Мутация гена BRCA2 (лежащая в основе развития других злокачественных новообразований, таких как карцинома молочной железы и рак яичника) также может быть пусковым механизмом в развитии данного заболевания.
  • Наследственность. В группу риска входят люди, близкие родственники которых болели данным заболеванием.
  • Хронические воспалительные заболевания печени и поджелудочной железы (цирроз, панкреатит) в анамнезе.
  • Доброкачественные новообразования поджелудочной железы в анамнезе. Поскольку некоторые их разновидности могут малигнизироваться, то есть перерождаться в рак.

Симптомы и признаки

На начальных этапах в течение многих месяцев рак поджелудочной железы может протекать бессимптомно или сопровождаться такими незначительными проявлениями, как боли в верхней части живота, тяжесть и боли в правом подреберье. Боли могут иррадиировать (отдавать) в область позвоночника. Таким образом, данные проявления в большинстве случаев человек принимает за радикулит, не торопится обращаться к врачу, и заболевание начинает прогрессировать.

В процессе роста опухоли и распространения метастаз на передний план выходят следующие симптомы:

  • Боли в животе становятся все более интенсивными и нарастают в ночное время. Ощущения усиливаются при наклоне туловища вперед.
  • Желтуха, кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала. Кожа приобретает зеленоватый оттенок, температура при этом остается в норме.
  • Нарушение пищеварения, секреции пищеварительных ферментов, что проявляется потерей аппетита и снижением массы тела, диареей, стеатореей (жировые испражнения, маслянистый стул).
  • Тошнота и рвота. При метастатическом поражении желудка развиваются желудочные кровотечения, при этом рвота приобретает цвет «кофейной гущи», стул становится угольно-черным.
  • Недавно выявленный сахарный диабет в анамнезе в комплексе с указанной симптоматикой с высокой долей вероятности может трактоваться как признак рака на прогрессирующей стадии.
  • На поздних стадиях развивается асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости), который характеризуется увеличением живота в объемах. Развитие асцита свидетельствует о распространении процесса с вовлечением брюшины и воротной вены.

Диагностика

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет выявить наличие опухоли, определить ее размер и расположение в структуре органа.
  • Чреспищеводное УЗИ. Через рот в полость пищевода вводится тонкий гибкий эндоскоп, снабженный ультразвуковым датчиком. Данный метод более информативен, чем классическое (трансабдоминальное) УЗИ, с целью оценки состояния начальных отделов пищеварительного тракта (желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и др.).
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Метод диагностики, который, в отличие от чреспищеводного УЗИ, обладает преимуществом расширенной диагностики. В процессе осмотра двенадцатиперстной кишки в просвет общего желчного и главного панкреатического протока (которые открываются в ее полость) вводится рентгеноконтрастное вещество. По изображению, транслируемому на монитор, можно определить общую проходимость и состояние желчных путей (билиарной системы), участки сужений, непроходимости.
  • Диагностическая лапароскопия. Эндоскоп, снабженный оптическим прибором, вводится непосредственно в брюшную полость. Данный метод визуализации также позволяет зафиксировать опухолевое образование, определить его размеры, локализацию и распространенность процесса.
  • Онкомаркеры. Повышение уровня CA19-9 и CEA в крови обследуемого также является одним из диагностических критериев развития злокачественного процесса в организме.
  • С целью уточнения объема, локализации опухолевого поражения, а также выявления метастатических поражений проводится диагностика с помощью КТ, МРТ, ПЭТ–КТ .

3 и 4 методы диагностики позволяют также произвести забор биопсии (фрагмента ткани) патологического образования. Гистологическое исследование — самый достоверный вариант диагностики, позволяющий определить наличие/отсутствие раковых клеток, установить тип опухоли, что крайне важно при подборе терапии, а также из прогностических соображений.

Частота распространения карциномы поджелудочной железы в мире постепенно увеличивается, хотя во многих областях Соединенного Королевства это увеличение было нивелировано в течение последней декады.

Читайте также:  Курс лечения цистита у женщин препараты схема лечения

В настоящее время заболеваемость раком экзокринной части поджелудочной железы составляет 15 на 100000 у мужчин и 13 на 100000 у женщин. Пятилетняя выживаемость больных не превышает 1%. Развитие рака поджелудочной железы связано с сахарным диабетом, а также табакокурением. Данное заболевание возникает у 40% курящих мужчин и 25% курящих женщин.

Риск развития рака поджелудочной железы увеличивается у больных калькулезным или хроническим панкреатитом, одной из причин которого может быть систематическое употребление алкоголя. Риск развития рака поджелудочной железы повышается у горняков, рабочих лесопилок, а также у рабочих, задействованных в химическом и металлическом производствах.

Частота распространения заболевания варьирует от 2,2 случаев на 100 000 человек в Индии, Кувейте и Сингапуре до 12,5 на 100 000 в некоторых частях Скандинавии. Наибольшая частота рака поджелудочной железы характерна для экономически развитых стран, отличающихся урбанизацией и высокими социально-экономическими показателями.

Патогенез рака поджелудочной железы

Наиболее распространенной формой рака поджелудочной железы является аденокарцинома. Однако у многих пациентов гистологический диагноз является трудноопределимым. Аденокарцинома образуется из эпителиальных клеток протоков. Опухоли, формирующиеся из крупных протоков, вырабатывают больше муцина по сравнению с опухолями, образующимися из более мелких протоков. Опухоль сопровождается интенсивной фиброзной реакцией.

Цистаденокарцинома (1%) имеет в целом благоприятный прогноз. Ацинарный рак отмечается у 5% больных. Саркома поджелудочной железы — редкое заболевание, обычно выявляющееся в детстве.

Экзокринная часть поджелудочной железы имеет хорошо развитую сеть лимфатических протоков, располагающихся вдоль кровеносных сосудов. Опухоли, локализующиеся одновременно в теле и хвосте поджелудочной железы, обычно инвазируют по лимфатическим протокам.

В 65% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в 30% — в теле и хвосте, а в 5% — только в хвосте. Локальное распространение опухоли характеризуется многочисленными клиническими признаками и зависит от места опухолевого поражения органа.

Опухоли головки поджелудочной железы проникают в двенадцатиперстную кишку, затрудняют проходимость желчных протоков, распространяются в ретроперитонеальное (забрюшинное) пространство и брюшинную полость, образуя кисты. Опухоли, формирующиеся в теле и хвосте поджелудочной железы, могут проникать в воротную вену печени, селезеночную вену, метастазировать в толстую кишку и селезенку. Метастазы рака поджелудочной железы часто находят в легких, печени и брюшине.

Основными симптомами рака поджелудочной железы являются боли и потеря веса. При опухолях головки боли обычно локализуются в эпигастральной области, при опухолях хвоста боли регистрируются в левом верхнем квадранте живота. Постепенно боли становятся более сильными и постоянными, усиливающимися в ночное время; могут локализоваться в спине (при инвазии в ретроперитонеальные структуры).

Характер болей может изменяться при перемене положения: облегчение наступает при сгибании тела вперед. Обострение может возникать при приступах острого панкреатита. Левосторонние боли в животе, симптоматика запоров или непроходимости обусловлены метастазированием рака тела или хвоста поджелудочной железы в толстую кишку. Рак поджелудочной железы характеризуется депрессивным состоянием больного. Однако остается неясным вопрос, является это типичным показателем рака поджелудочной железы или общераспространено для других заболеваний.

Аденокарцинома поджелудочной железы: области метастазирования и симптомы, выявляемые в зависимости от места опухолевого поражения:
(А) — двенадцатиперстная кишка (боли, рвота, обструкция);
(Б) — желчные протоки и поджелудочная железа (желтуха, панкреатит);
(В) — забрюшинное пространство (боли в спине);
(Г) — селезенка и толстая кишка (боли в левом верхнем квадранте живота);
(Д) — воротная и селезеночная вена (варикоз, спленомегалия, нарушения печени);
(Е) — брюшинная полость (асцит);
(Ж) — лимфатические узлы (механическая желтуха);
(З) — кровеносная система (отдаленные метастазы)

Ацинарная карцинома сопровождается синдромом очагового воспаления и подкожного липоидного некроза, характеризующегося полиартралгией и эозинофилией; выявляется высокий уровень липазы в сыворотке крови. Похожие симптомы характерны для рецидивирующего панкреатита (синдром Вебера-Крисчена). Поверхностный тромбофлебит мигрирующего характера — иное неметастатическое проявление карциномы поджелудочной железы. При закупоривании воротной вены могут развиваться пищеводные варикозы, что, в свою очередь, приводит к желудочно-кишечным кровотечениям.

Предрасполагающим к развитию рака поджелудочной железы является сахарный диабет. В связи с этим выявление глюкозурии у пожилых пациентов увеличивает вероятность обнаружить у них карциному поджелудочной железы.

С течением времени одним из основных симптомов рака поджелудочной железы становится желтуха, которая выявляется у 90% пациентов с опухолевым поражением головки органа (является следствием сдавления дистальной части общего желчного протока). Обычно желтуха — прогрессирующее заболевание; ремиссия опухоли может приводить к ослаблению желтухи. При раке тела и хвоста поджелудочной железы желтуха регистрируется редко. Холангит может способствовать повышению температуры тела.

В отличие от рака желчных протоков и фатерова сосочка при раке поджелудочной железы желчный пузырь не пальпируется. Поражение брюшной полости приводит к развитию асцитов, которые обнаруживают у 15% больных раком поджелудочной железы.

Ссылка на основную публикацию
Эспумизан капли дозировка взрослым
Торговое название препарата: Эспумизан® капли (Espumisan Drops) Действующие вещества: Simethicone Фармакотерапевтическая группа: Средство против метеоризма, Средство против метеоризма Форма выпуска:...
Эос угол альфа
Автор статьи: Марина Дмитриевна Электрическая ось сердца (ЭОС) – это первые слова, которые видит каждый человек, имеющий на руках расшифровку...
Эпиген интим спрей отзывы
Каждая четвертая женщина хоть раз в своей жизни обращалась к гинекологу по поводу вагинального кандидоза или молочницы — заболевания, возбудителем...
Эспумизан с рождения инструкция по применению
Твердый животик, слезы, крики – мало кто из родителей никогда не сталкивался с такой картиной у своего малыша. Даже если...
Adblock detector