Рак пищевода этиология

Рак пищевода этиология

  • УЗИ органов брюшной полости. Исследование проводится с целью выявления отдаленных метастазов.
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Наиболее информативный тест для определения глубины проникновения опухоли, и наличия метастазов.
  • Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки. Исследование помогает исключить наличие метастазов в легкие и печень, а также полезна для выявления пенетрации в близлежащие органы.

  • Лапароскопия и торакоскопия. Исследования помогают выявить метастазы в региональные лимфоузлы с точностью до 92%.
  • Позитронноэмиссионная томография. Исследование позволяет выявить патологические очаги с повышенным метаболизмом.
  • Гистологическое исследование с целью верификации гистологического строения опухоли.

    Лечение

    Способ лечения рака пищевода выбирается в зависимости от стадии заболевания, размера и локализации опухоли, а также пожеланий пациента (многие предпочитают более радикальные методы терапии).

    • Общие принципы терапии рака пищевода
      • У пациентов со стадией 0, I, или IIа, наблюдаются хорошие результаты при хирургической резекции. Химио и радиотерапия не дают значительных улучшений.
      • При стадиях IIb и III, показатели выживаемости при использовании только хирургического лечения значительно ухудшаются. Выживаемость повышается при применении предоперационной радиационной и химиотерапии для снижения объёма опухоли. У пациентов, которым нельзя проводить хирургическое лечение, комбинация радио- и химиотерапии дает небольшое улучшение. Применение радиотерапии и химиотерапии по отдельности не дают ощутимого эффекта.
      • Пациентам c IV стадией патологического процесса проводят только паллиативную терапию.
    • Методы лечения рака пищевода
      • Хирургическое лечение

        Операбельных больных не более 30-35%.

        Обычно производится субтотальная эзофагоэктомия и формирование искусственного пищевода.

        • Показания к хирургическому лечению
          • Возраст менее 70 лет.
          • Отсутствие данных за метастазирование.

          Таких больных обычно менее 1/3 от всех диагностированных случаев рака пищевода. Операционная летальность 10%.

        • Противопоказания к проведению хирургического лечения
          • Метастазы в лимфатические узлы – N2 (чревные, шейные или надключичные) или паренхиматозные органы (печень, легкие).
          • Пенетрация в прилежащие органы (возвратный гортанный нерв, трахеобронхиальное дерево, аорта, перикард).
          • Тяжелые сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые заболевания), которые могут создать угрозу жизни в ходе операции.
          • Перед операцию тщательно оценивают функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. ОФВ1 менее 1,2 л и фракция выброса левого желудочка менее 40% являются относительными противопоказаниями к операции.
        • Эзофагоэктомия

          Резекция пищевода (эзофагоэктомия) – основной метод лечения рака пищевода. В настоящее время применяется только в качестве радикального метода лечения и не применяется в качестве паллиативного метода, так как для лечения дисфагии существует множество других методов.

          Эзофагоэктомия может проводиться закрытым способом с помощью доступа через отверстие пищевода при брюшном или грудном разрезе (трансхиатальная эзофагоэктомия- ТХЭ)) или через брюшной или правый грудной доступ (трансторакальная эзофаготомия — ТТЭ)).

          Основное преимущество ТХЭ – это отсутствие разрезов грудной клетки, которые обычно удлиняют восстановительный период и ухудшают состояние пациентов с ослабленной функцией органов дыхания.

          После удаления пищевода, непрерывность желудочно-кишечного тракта обеспечивается с помощью тканей желудка.

          Некоторые авторы считают, что ценность ТХЭ как онкологической операции довольно низка, поскольку часть операции проводится в отсутствии прямого наблюдения и при этом удаляется меньше лимфатических узлов, чем при ТТЭ. Тем не менее, множество ретроспективных и два проспективных исследования показали отсутствие отличий в выживаемости пациентов в зависимости от типа проводящейся операции. На выживаемость сильно влияет стадия и время проведения операции.

            Методика проведения трансторакальной эзофаготомии (ТТЭ).

          Положение пациента: лежа на спине на операционном столе. Вводятся артериальный катетер, центральный венозный катетер, катетер Фолли и двухпросветная эндотрахеальная трубка. Предоперационно вводятся антибиотики. Делается верхний срединный разрез. После обследования брюшной полости на предмет метастазов (если обнаруживаются метастазы, операцию дальше не продолжают), желудок мобилизуется. Правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерия сохраняются, в то время как короткие желудочные артерии и левая желудочная артерия. Затем гастроэзофагальное соединение мобилизуется, пищеводное отверстие увеличивается. Проводится пилоромиотомия, ставится еюностома для обеспечения питания больного в послеоперационном периоде. После зашивания абдоминального доступа, пациент перемещается в положение лежа на левом боку, и проводится заднебоковой разрез в 5-ом межреберье. Выделяется непарная вена для обеспечения полной мобилизации пищевода. Желудок проводится в полость грудной клетки и иссекается на протяжении 5 см ниже гастроэзофагального соединения. Создается анастомоз между пищеводом и желудком. Затем разрез грудной клетки зашивается.

          Методика проведения трансхиатальной эзафаготомии (ТХЭ).

          Предоперационная подготовка аналогична таковой при ТТЭ, за исключением того, что вместо двухпросветной устанавливается однопросветная эндотрахеальная трубка. В качестве операционного поля готовится шея. Абдоминальная часть операции, такая же как и при ТТЭ. Затем на левой стороне шеи делается разрез длиной 6 см . Внутренняя яремная вена и каротидная артерия отводятся латерально, пищевод отделяется кзади от трахеи. Для предупреждения повреждения левого возвратного гортанного нерва, при ретракции трахеи не применяются механические ретракторы. Затем, после резекции проксимального отдела желудка и грудной части пищевода, оставшаяся часть желудка проводится через заднее средостение до уровня сохраненного пищевода. Формируется анастомоз с выведением дренажной трубки на поверхность шеи. Разрезы закрываются.

          Преимущества малоинвазивных методик.

          Применение лапароскопических и торакоскопических методик, революционизировало лечение доброкачественных заболеваний пищевода, таких как ахалазия, и гастроэзофагальную рефлюксную болезнь. По сравнению с открытой хирургией, время нахождения в стационаре меньше, и время послеоперационного восстановления выше. В ближайшем будущем эти методики будут играть большую роль в лечении рака пищевод, что позволит снизить количество осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

        • Постоперационное ведение пациентов
          • Средняя длительность постоперационного нахождения в госпитале 9-14 дней.
          • Ночь после операции пациенты обычно проводят в палате интенсивной терапии.
          • Пациенты должны быть экстубированы сразу же после операции, но искусственная вентиляция легких проводится немедленно, если возникают какие-либо отклонения со стороны дыхательной системы. Осложнения со стороны дыхательной (например, ателектазы, плевральный выпот, пневмония) и сердечно-сосудистой (нарушения ритма сердца) систем обычно развиваются в первые дни послеоперационного периода.
          • Пациенты переводятся из палаты интенсивной терапии в хирургическое отделение в том случае, если основные показатели деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем в норме.
          • Питание посредством еюностомы начинается в 1-ый день после операции. Подробнее: Лечебное питание больных после операций на пищеводе .
          • На 6-ой день после операции проводится исследование с целью проверки состоятельности швов.
          • Если нарушений нет, пациент получается пероральное питание.
          • Если наблюдается несостоятельность швов, то дренажные трубки оставляются на месте, и питание осуществляется при помощи еюностомы до тех пор, пока швы не закроются полностью.
        • Постоперационные осложнения

          Осложнения возникают у приблизительно 40% пациентов.

          • Осложнения со стороны дыхательной системы (15-20%) включают в себя ателектаз, плевральный выпот и пневмонию.
          • Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (15-20%) включают в себя сердечные аритмии и инфаркт миокарда.
          • Септические осложнения (10%) включают раневую инфекцию, недостаточность анастомозов, и пневмонию.
          • При формировании стриктуры анастомоза может потребоваться дилатация (в 20% случаев).
          • Показатели смертности зависят от функционального состояния пациента, а также опытности оперирующего хирурга и хирургической бригады. Показателем хорошего уровня проведения операций эзофаготомии при раке пищевода является интраоперационная смертность менее 5%. За редкими исключениями, такой уровень достигается только в крупных хирургических центрах.
          • В результате недостаточности швов может развиться подтекание в грудную полость, что может привести к развитию сепсиса и смерти.
        • Дальнейшее амбулаторное ведение пациентов

          Пациенты осматриваются хирургом через 2 и через 4 недели после операции и впоследствии каждые 6 месяцев онкологом.

          Большинство пациентов возвращаются к своему обычно уровню активности в течение 2 месяцев.

          Пациенты проходят скрининговое обследование с помощью эндоскопии и компьютерной томографии шеи, грудной клетки и брюшной полости с интервалом в 6 месяцев в течение 3 лет, и затем ежегодно.

        Паллиативное хирургическое лечение

        Паллиативное лечение направлено на снижении степени обструкции пищевода для обеспечения возможности орального приема пищи. Проявления обструкции пищевода могут быть довольно значительными, сопровождаться повышенным слюноотделением и возвратной аспирацией.

        Применяется мануальная дилатационная терапия (бужирование), установка зонда, радиационная терапия, лазерная фотокоагуляция и фотодинамическая терапия. В некоторых случаях требуется установка еюностомы. Облегчение после дилатации пищевода длится обычно не более нескольких дней. Для сохранения проходимости пищевода более эффективны гибкие сетчатые металлические стенты. Некоторые модели с пластиковым покрытием применяются для закрытия трахеопищеводных фистул, а на некоторых модификациях конструкцией предусмотрен клапан для предупреждения рефлюкса в случае, если стент устанавливается около нижнего пищеводного сфинктера.

        Эндоскопическая лазерная терапия может применяться для паллиативного лечения дисфагии. При этом прожигается канал в ткани опухоли с целью восстановления проходимости. Может повторяться в случае необходимости.

        При проведении фотодинамической терапии применяется Фотофрин II , Porfimer Sodium или Эфир дигематопорфирина (DHE), которые абсорбируются тканями и действуют как фотосенсибилизатор. Когда лазерный луч направляется на опухоль, это вещество высвобождает кислородные радикалы, разрушающие опухолевые клетки. Пациенты, которым проводится фотодинамическая терапия, должны избегать прямых солнечных лучей в течение 6 недель после лечения, так как кожа сенсибилизирована к солнечным лучам.

        При распространенном раке рентгенотерапия не эффективна, при локализованном – способна уменьшить дисфагию. Однако данный метод лечения характеризуется большим числом побочных эффектов и применяется редко.

      Нехирургические методы лечения

      Нехирургические методы лечения обычно применяются у пациентов с карциномой пищевода, у которых имеются противопоказания к хирургическому лечению.

      Цель терапии – это уменьшение проявлений дисфагии и восстановление возможности питаться.

      Нельзя назвать какой-либо один самый лучший метод паллиативной терапии, подходящий в любой ситуации. У большинства пациентов необходимо применять несколько паллиативных методов для поддержания проходимости просвета пищевода (см. паллиативное лечение). Наиболее подходящий метод паллиативной терапии должен подбираться для каждого пациента индивидуально, в зависимости от характеристик опухоли, предпочтений пациента, и индивидуальных особенностей, выявляемых врачом.

        Химиотерапия

      Химиотерапия как самостоятельный метод терапии применяется ограниченно. Только у небольшого числа пациентов достигается небольшое и кратковременное улучшение. Каких-либо выраженных предпочтений в отношении препаратов для химиотерапии не выявлено.

      Наиболее часто применяются цисплатин (Бластолем, Платидиам, Платинол, Цитоплатин), фторурацил (Флурокс, 5-Фторурацил-Эбеве , Фторурацил-ЛЭНС ), митомицин (Веро-Митомицин, митомицин С, Митомицин-С Киова), доксорубицин (Адрибластин быстрорастворимый, Доксолем, Доксорубифер, Доксорубицин –Тева, Келикс, Растоцин), блеомицин (Бленамакс, Блеомицетина гидрохлорид, Блеоцин), метотрексат ( Веро-Метотрексат , Метотрексат- Эбеве ).

      Радиационная и другие виды терапии

      Радиационная терапия эффективна в устранении дисфагии приблизительно у 50% пациентов.

      У пациентов на поздних стадиях заболевания хорошие результаты дает применение комбинации химиотерапии и радиационной терапии.

      Лазерная терапия помогает достичь улучшения дисфагии у 70% пациентов. Для поддержания просвета необходимо повторять курсы лечения.

      Интубация с помощью гибкого металлического стента, который вводится эндоскопически, под флюрографическим контролем. Это метод позволяет поддерживать просвет пищевода в открытом состоянии и особенно полезен при наличии трахеопищеводных фистул.

      Фотодинамическая терапия — весьма перспективный нехирургический метод терапии. Назначаются фотосенсибилизирующие препараты, которые избирательно адсорбируются злокачественно измененными тканями. Затем область подвергается прямому световому воздействию, происходит распад фотосенсибилизатора на свободные радикалы, непосредственно повреждающие ткань опухоли. Побочные эффекты фотодинамической терапии – это формирование стриктур пищевода у 34% пациентов.

      Частью пищеварительной системы человека является пищевод — полый, сплющенный в переднем и заднем направлении мышечный орган, соединяющий глотку и желудок. Длина пищеводной трубки у взрослого человека составляет до 30 см. Пищевод начинается на уровне 6-7 позвонка в шейном отделе, проходит через грудной отдел и заканчивается в брюшине. Рак пищевода – распространенное заболевание, относящееся к онкологическим заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Опухоль формируется в тканях пищевода и продолжительное время остается бессимптомной.

      Классификация рака пищевода

      Онкологи различают следующие виды рака пищевода:

      • аденокарциному (злокачественное новообразование в железистых клетках слизистой, чаще всего образуется в нижней области пищевода, распространяется на проксимальную зону желудка; пациенты с пищеводом Барретта – основная группа риска);
      • рак плоскоклеточный (встречается реже, локализуется в верхней и средней части пищевода; в основной группе риска – люди, пристрастившиеся к алкоголю и курению).

      Чаще онкология пищевода встречается у мужчин зрелого и пожилого возраста. К усиливающим факторам относятся:

      • перманентный контакт с веществами группы канцерогенов;
      • хроническое облучение;
      • однообразное питание (дефицит витаминов);
      • постоянное раздражение слизистой оболочки механическим, термическим, химическим раздражителем;
      • грыжа диафрагматического отверстия пищевода;
      • рефлюкс-эзофагит.

      Среди предраковых заболеваний пищевода — синдром Пламмера-Винсона, кератодермия, ожоговая стриктура, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и т.д.

      По форме развития злокачественное новообразование в пищеводе бывает:

      • экзофитное (в полости трубки);
      • эндофитное (растущее в подслизистой стенки);
      • смешанного типа (опухоль с элементами экзофитного и эндофитного вида, с ранним распадом тканей и изъязвлением).

      Симптоматика рака пищевода

      Если на первом этапе недуг бессимптомный, далее у пациента появляются:

      • дисфагия (трудности с проглатыванием);
      • одинофагия (боль при глотании, в частности, твердой пищи);
      • боли в груди;
      • непроходимость пищевода;
      • общая слабость;
      • резкая потеря массы тела и т.д.

      Точную диагностику с целью правильного лечения рака пищевода практикуют в Германии. Немецким специалистам удается выявить и классифицировать болезнь на первичном этапе формирования опухоли. Среди методов эффективной диагностики:

      • сбор анамнеза, оценка состояния больного на основе его жалоб;
      • анализ крови;
      • рентгенография;
      • эндоскопическое ультразвуковое обследование;
      • бронхоскопия;
      • биопсия;
      • МРТ, КТ и др.

      Своевременное обращение к специалистам повышает шансы на полное выздоровление пациента. Среди тех, кто приезжает на лечение рака пищевода в Университетскую клинику г.Фрайбурга (Германия) – также те, кто на родине не получил компетентного медицинского обслуживания и находится на поздних стадиях развития онкологии.

      Рак пищевода: как проходит лечение в Германии

      После комплексного обследования, разрабатывается индивидуальная терапевтическая стратегия. Ведущим методом остается хирургия: на место удаленной (вместе с фрагментом трубки пищевода) опухоли устанавливается специальный протез. Если новообразование проросло в соседние ткани, проводится целостное или частичное их удаление.

      Эндоскопическая процедура с использованием высокочастотного тока – малотравматичная операция, которая позволяет отделить и вывести новообразование более эффективно. При лечении опухоли пищевода актуальна лучевая терапия, задача которой – минимизировать параметры новообразования, а также предотвратить рецидивы после операции. Часто внедряется как мобильный метод и в симбиозе с химиотерапией. При проведении брахиотерапии источник лучей находится на уровне новообразования внутри пищевода.

      Как вспомогательная методика, актуальна фотодинамическая терапия опухоли пищевода. В новообразование внедряется фоточувствительный препарат, на который воздействуют лучом лазера.

      Важным периодом при лечении рака пищевода в Германии считается реабилитация. Пациент находится под пристальным вниманием высококвалифицированных специалистов, которые обеспечивают ему качественный медицинский и бытовой уход до полной выписки из клиники.

      Хирургическое лечение заболеваний пищевода в Университетской клинике г.Фрайбурга

      В Центре висцеральной хирургии высшего уровня проводится диагностика и оперативное лечение широкого спектра заболеваний пищевода:

      • все виды новообразований;
      • дивертикула;
      • ахалазия;
      • рефлюксные заболевания и т.д.

      В клинике практикуется современное лечение рака пищевода по наиболее лояльным ценам в Германии. Запишитесь на прием, используя контактные возможности официального сайта. Онкология – не приговор, это доказывает статистика по тем пациентам, которые прошли эффективную терапию и вернулись к полноценной жизни.

      ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗнаверх

      Патогенез плоскоклеточного и аденокарциноидного рака разный; единственные общие факторы риска это курение табака (более сильное влияние на плоскоклеточный рак) и перенесенная радиотерапия средостения.

      Плоскоклеточный рак: факторы риска заболевания это употребление алкоголя и низкое социально-экономическое положение. Предраковые состояния: >8 кратное повышение риска возникновения плоскоклеточного рака пищевода — ожог пищевода химическими веществами, врожденное огрубение (гиперкератоз) рук и ног, Синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия с сопутствующей дисфагией из-за спазма пищевода в области перстневидного хряща); ахалазия повышает риск ≈30 кратно.

      Аденокарцинома: основным фактором риска является желудочно-пищеводный рефлюкс, при пищеводе Барретта риск развития опухоли составляет 0,1–0,4 % в год.

      КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

      Болеют в основном мужчины (≈80 %), почти исключительно в возрасте после 40 лет; >90 % составляют: плоскоклеточный рак (преимущественно в верхней и средней части пищевода, заболеваемость снижается) и аденокарцинома (главным образом в нижней части пищевода, заболеваемость возрастает). Симптомы появляются поздно, только тогда, когда развивается значительное сужение пищевода, затрудняющее глотание твердой пищи, затем и жидкой. Наиболее частыми симптомами являются нарушение глотания и боль при глотании, реже одышка, кашель, хрипота и боль за грудиной. Со временем нарушения приводят к недостаточности питания. В запущенной стадии можно обнаружить увеличение лимфатических узлов, в частности, в левой надключичной области (узел Вирхова), увеличение печени, а также симптомы поражения плевры. У 25 % больных с плоскоклеточным раком пищевода могут сосуществовать очаги дисплазии / рака in situ / инфильтративного рака в гортани и/или в легких.

      Дополнительные методы исследования

      1. Эндоскопия является основным методом диагностики; позволяет обнаружить плоское изменение в слизистой оболочке, изъязвление, узел, выпячивающийся в пищевод, ригидность стенки за счет инфильтрации или сужения просвета пищевода, а также получить материал для гистологического исследования. Около 60 % случаев плоскоклеточного рака имеют полиповидную форму, 25 % — язвенную, 15 % — плоскую (внутристеночною). На ранней стадии аденокарцинома может иметь вид маленького узелка, эрозии или области хрупкой слизистой оболочки; на поздней — обычно язвы.

      2. Эндосонография (ЭСГ) позволяет оценить глубину проникновения опухоли в стенку пищевода и соседние структуры и до региональных лимфатических узлов, а также выполнить прицельную игловую биопсию увеличенного лимфоузла.

      3. КТ и другие визуализационные методы исследования (УЗД, ПЭТ, ПЭТ/КТ) служат для оценки запущенности болезни.

      4. РГ пищевода с контрастом — в настоящее время метод редко применяемый (в основном в случаях сужения, при котором прохождение эндоскопом является невозможным). В случае нарушения глотания необходимо использовать водорастворимое конртастное вещество, учитывая риск аспирации.

      Диагноз ставят на основании гистологической оценки биоптатов, полученных с изменения. До определения способа лечения необходимо установить тяжесть заболевания, этому способствует ЭСГ (оценка глубины инфильтрации стенки пищевода), бронхоскопия (определение наличия инфильтрации в трахею или бронхи) и КТ или ПЭТ/КТ (оценка местного распространения и метастазов согласно классификации TNM).

      Другие причины дисфагии →разд. 1.13.

      Является возможным у пациентов без отдаленных метастазов. Применяют хирургическое лечение (от эндоскопических методов при раннем раке до тотальной или субтотальной резекции пищевода), часто с неоадъювантной радиохимиотерапией (до операции). В случае рака шейного отрезка, методом выбора является только радиохимиотерапия (также можно использовать у больных, где хирургическое лечение по тем или иным причинам невозможно).

      При невозможности выполнения радикальной операции иногда проводится палиативная химио- и/или радиотерапия, а также используются методики, дающее возможность в т. ч. кормления больных. Предпочтение отдается эндоскопическому протезированию места стеноза с помощью саморасширяющихся стентов; проводится также электрокоагуляция и коагуляция при помощи аргона. При необходимости можно заложить чрескожную гастростому для энтерального питания больного.

      Трахео-бронхо-пульмональный свищ, проявляется в виде кашля с обильным отхаркиванием гнойного (или пищевого) содержимого и лихорадкой; в результате попадания пищевых масс в дыхательные пути развивается пневмония. Лечение: введение стента в пищевод и в трахею/бронхи.

      В большинстве случаев, заболевание диагностируется уже в запущенной стадии, поэтому время выживания обычно составляет несколько месяцев, а средний процент 5-летней выживаемости — 5–10 %.

      Читайте также:  Мимика женского лица
  • Ссылка на основную публикацию
    Рак костей малого таза симптомы
    На сегодняшний день такое понятие, как рак костей, является собирательным, так как костная онкопатология встречается довольно редко – только лишь...
    Раздулся живот перед месячными
    Каждая женщина фертильного возраста ежемесячно имеет дело с таким явлением, как менструации. Счастливое меньшинство не знакомо с проявлениями предменструального синдрома,...
    Разина елена евгеньевна невролог отзывы
    Разина Елена Евгеньевна, найдено отзывов: 100 , опыт работы: 22 года неврология; эпилептология. пароксециальные состояния; синдром двигательных расстройств; гиноксим; энцефалонат;...
    Рак легких в 25 лет возможен
    Рак легкого является одним из онкологических заболеваний, при которых возникновение болезни наиболее тесно связано с воздействием факторов внешней среды. В...
    Adblock detector