Рак щитовидной железы история болезни по хирургии

Рак щитовидной железы история болезни по хирургии

Общие сведения о больном, история развития заболевания. Описание состояния больного и признаков заболевания. Обоснование предварительного диагноза, данные специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза и составление плана лечения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 13.05.2015
Размер файла 29,7 K
  • посмотреть текст работы
  • скачать работу можно здесь
  • полная информация о работе
  • весь список подобных работ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ОрГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации

Куратор: Галеева А.У.


Преподаватель: О.М. Абрамзон


Оренбург, 2015 г.

1. Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: ______________

2. Возраст: 54 г. (25.07.1960г)

3. Постоянное место жительства: ____________________________

4. Место работы, профессия, должность: _____________________

5. Кем направлен: ________________________________

6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: Да, нет, через 1,5 месяца после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке

7. Дата и время поступления: 21.04.2015, 8.40ч

8. Группа крови А(II ) Резус +(положительный)

9. Побочное действие лекарств (непереносимость): не отмечает

10. Диагноз направившего учреждения: Опухоль щитовидной железы

11. Диагноз при поступлении: Опухоль щитовидной железы. Папиллярный рак

12. Клинический диагноз:

А) основное заболевание: Папиллярный рак щитовидной железы Т3NМ

Б) сопутствующие заболевания: ГБ I ст, 3ст

В) осложнения в течении данного заболевания: нет

13. Дата и название операции: 21.04.2015, 12.35-14.50 тиреоидэктомия, лимфодиссекция VI уровня

14. Послеоперационные осложнения: нет

15. Дата выписки: 28.04.15

папиллярный рак щитовидный железа

2. Жалобы: (к моменту курации)

На момент курации жалоб не предъявляет.

3. История развития данного заболевания

Считает себя больной настоящим заболеванием с 2013 года (2 года), когда впервые прошла обследования в связи с жалобами на боли в горле, ощущение нехватки воздуха. По результатам данного обследования, больной было рекомендовано оперативное лечение, от которого она отказалась. После перенесенного в феврале 2015 года бронхита появились жалобы на затруднение глотания, охриплость голоса, чувство жжения в области шеи. Из-за ухудшения состояния больная прошла повторное обследование, в ходе которого был диагностирован папиллярный рак щитовидной железы Т3NМ 0.

21 апреля 2015г. была госпитализирована в 1-е ХО НУЗ ОКБ на ст. Оренбург ОАО «РЖД», в этот же день в 12 35 -14 50 произведена операция тиреоидэктомия и лимфодиссекция VI уровня. Операция проведена под комбинированной анестезией (ЭТН, НЛА). Воротникообразным разрезом, длиной 8см, послойно обнажена щитовидная железа. Сначала выделена левая доля, а затем правая. Верхние полюсы перевязаны дважды и пересечены. Наложены послойные швы на рану и асептическая повязка. После операции пациентка поступила в РАО. В первые сутки после операции больная отмечала боли при глотании в области послеоперационной раны, осиплость голоса. Состояние не ухудшалось. В послеоперационный период проведена одна перевязка 22.04.15г, повязка сухая. В области шеи отмечается небольшая отечность.

4. История жизни больного

Родилась в Оренбургской области третьим по счету ребенком. В раннем детстве ничем не болела. В 13 лет перенесла операцию тонзилэктомию. В развитии не отставала, училась хорошо. Получила высшее образование, работает учителем начальных классов. В 31 год вышла замуж. Есть дочь, здорова. В настоящее время в разводе. Бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное, полноценное. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Лекарственную непереносимость не отмечает. В подростковом периоде была аллергическая реакция в виде крапивницы на некоторые продукты питания (овощи красного цвета, горькие продукты). Туберкулез, психические, венерические болезни у себя и у родственников отрицает. Старшая сестра перенесла схожее заболевание щитовидной железы. Мать умерла от почечной недостаточности. Отец страдает заболеванием лимфатических узлов. Менархе наступило в 11 лет. Менструации были регулярными, обильными, болезненными. Была одна беременность в 1992г., которая завершилась кесаревым сечением. С 2014 года начался климакс, с приливами.

5. Общие данные

Общее состояние удоволетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, поведение спокойное, эмоции сдержаны. Температура тела 36,7 0 С. Тип телосложения нормостенический. Рост — 164 см, вес — 94 кг. Общее развитие мышечной системы и их тонус в норме, болезненности при пальпации мышц нет, атрофии нет. Кожные покровы розового цвета, сухие, не пигментированы. Тургор сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствуют. Отмечаются отеки под глазами. Доступные пальпации лимфатические узлы не пальпируются.

Читайте также:  Лейкоциты повышены лимфоциты снижены нейтрофилы повышены

6. Настоящее состояние больного

Опорно-двигательная система

Больная отмечает боли в коленных суставах, в позвоночнике при физических нагрузках и переохлаждении, что ограничивает полноценный объем выполняемых движений в данных суставах.

Присутствует деформация дистальных фаланг первого и второго пальцев левой кисти. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей. Ногти правильной формы, розового цвета.

Дыхательная система

Больная отмечает редкий влажный непродолжительный кашель с отхождением небольшого количества прозрачной, жидкой мокроты без запаха. Одышка при физических нагрузках.

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 18 дыхательных движений в мин. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно. При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках одинаковый ясный легочный. При топографической перкуссии лёгких — высота стояния верхушек спереди на 3см выше ключицы справа и слева, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.

Отделение радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами

Зав. отделением д. м.н. (484

пост (484, врачи: (484, 93070, 93089

Выписной эпикриз из истории болезни № 000

Больная ФЕКТИСТОВА Елена Васильевна, 26.02.1987 г/р, проживающая по адресу: Хабаровский край, , кв.47, находилась в отделении радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами МРНЦ РАМН с 02.08.2010 по 14.08.2010 с диагнозом:

(C73). Папиллярный рак щитовидной железы. pTxN1bM1. Состояние после комбинированного лечения в 2009-10 гг., рецидив метастазов рака в лимфатический узел шеи.

«ANAMNESIS MORBI» Патология выявлена около 4 лет назад после самостоятельного обращения к врачу. Наблюдалась эндокринологом с диагнозом многоузловой зоб. В сентябре — октябре два хирургических вмешательства на лимфатических узлах шеи и щитовидной железе — папиллярный рак, метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. При самостоятельном обращении в МРНЦ в октябре 2009 г. выявлено наличие остаточных метастазов рака в лимфатических узлах шеи. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 04.02.2010: удаление рецидивных метастазов центральной клетчатки и паравазальной области в нижней трети слева. ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ № 000-83 от 01.01.2001: паравазальная клетчатка — метастаз папиллярного рака в лимфатический узел с тотальным замещением и ростом в капсулу узла; центральная клетчатка — метастазы аналогичного рака в шесть из девяти лимфатических узлов, в части из них с тотальным замещением. В мае 2010 г. радиойодтерапия, введено 81 mKu йод-131: на фоне физиологического распределения изотопа определяется гиперфиксация индикатора в верхней трети шеи справа и в проекции ложа щитовидной железы общим счетом 9% от СВТ, диффузное накопление изотопа в проекции легких — 12% от СВТ. В МРНЦ госпитализирована для уточненной диагностики и возможного лечения.

При поступлении в отделение жалобы на чувство дискомфорта в области послеоперационного рубца. Состояние эутиреоидное. При осмотре шеи послеоперационный рубец с признаками гипертрофии. При пальпации ЩЖ в ложе щитовидной железы тиреоидная ткань не пальпируется, определяемое при УЗИ объемное образование не пальпируется. Пальпаторно лимфоузлы шеи не увеличены.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ от 01.01.2001: в ложе щитовидной железы тиреоидной ткани не определяется. В ложе левой доли в проекции нижнего полюса паратрахеально определяется гипоэхогенное образование 14х7 мм.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ пунктата лимфатических узлов паратрахеальной зоны слева № 000-34/10 от 01.01.2001: папиллярный рак щитовидной железы.

«IN VITRO»: ГОРМОНЫ, АНТИТЕЛА В КРОВИ от 01.01.2001: TSH (mE/ml) = 0,38 (0,17 — 4,1);

Tg (ng/ml) = 0,27; АТкТГ = 19,55

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 10.08.2010: удаление рецидивных метастазов в ложе щитовидной железы слева. Описание операции: разрез кожи с иссечением рубца от предшествующей операции. Отсепарованы кожные лоскуты и взяты на держалки. Острым и тупым путем после рассечения рубцов мобилизована и удалена клетчатка в ложе щитовидной железы слева. Метастатический узел слева интимно прилежит к возвратному нерву. Гемостаз. Послойное ушивание раны до аспирационного дренажа. Ас. наклейка.

Читайте также:  Шум в голове при низком давлении

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ № 000 от 01.01.2001: метастаз папиллярного рака в лимфатический узел с субтотальным замещением, фрагменты фиброзно-жировой ткани.

Больная выписывается под наблюдение онколога, эндокринолога по месту жительства.

НАЗНАЧЕНИЯ: Препарат: ЭУТИРОКС Суточная доза 125 мкг.

РЕКОМЕНДОВАНО: проведение повторного курса радиойодтерапии в октябре – ноябре 2010 г.; контрольное обследование через шесть месяцев.

Клиническая картина дифференцированного и недифференцированного РЩЖ имеет отличия. У больных дифференцированным раком почти постоянной, а иногда и единственной жалобой

Онкология (рак щитовидной железы)

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Рак щитовидной железы (струма Лангханса).

Частота РЩЖ по данным различных авторов колеблется в широких пределах от 1 до 23% всех заболеваний этого органа. Чаще наблюдается женщин — 3,5:1 (9:1) в возрасте 40-60 лет. Улучшение диагностики, большое знакомство врачей с клиникой заболевания привело к значительному увеличению числа наблюдений, публикуемых за последние годы.

Этиология и патогенез не выяснены. Установлено, что в 80-90% случаев рак развивается на фоне уже существующего зоба. В эндемичных по зобу местностях частота РЩЖ в 10 раз выше. Развитию заболевания способствуют хр. воспалительные процессы в железе, наличие узлового и смешанного зоба, стимуляция ТТГ гиперпластических процессов в железе, рентгеновское облучение области шеи и применение лечебной дозы 131I в детском и молодом возрасте, а также нарушение гормонального равновесия в организме (женщины — беременность, лактация, климакс).

Раки щитовидной железы бывают первичными, когда опухоль имеет исходным пунктом саму железу, и вторичными при прорастании опухоли в железу из соседнего органа.

В зависимости от морфологической структуры раки щитовидной железы делятся на дифференцированные и недифференцированные.

К первой группе относятся папиллярный, альвеолярный, фолликулярный раки и различные их сочетания. Эти опухоли имеют относительно благоприятное течение. Они встречаются у лиц сравнительно молодого возраста. Возникающие метастазы обычно развиваются в шейных регионарных лимфатических узлах.

Дифференцированные опухоли (кроме папиллярных) поддаются лечению радиоактивным йодом. Функция железы нередко бывает повышенной. Отдаленные результаты благоприятны у большинства больных.

К недифференцированным ракам относятся солидные, плоскоклеточные, круглоклеточные опухоли и др. Эти опухоли встречаются в 2 раза реже, чем дифференцированные, имеют бурное неблагоприятное течение. Рано возникают отдаленные метастазы в легком, реже — в костях и печени. Радиоактивный йод не оказывает лечебного эффекта. Даже при комбинированной терапии исходы неудовлетворительные.

Часто встречаются раки со смешанным строением, с преобладанием тех или иных клеточных элементов.

Стадии РЩЖ подразделяются по системе TNM:

T1NM— опухолевый узел расположен в одной доле щитовидной железы, не выходит за пределы капсулы, метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

К стадии T2N0-1M отнесены опухоли, занимающие всю долю железы, имеющие инфильтрирующий рост, прорастающие капсулу и как правило дающие регионарные метастазы. В T3N2M0 стадии опухоль распространяется на всю железу, прорастает капсулу и окружающие ткани, сдавливает трахею и возвратные нервы. Она неподвижна, имеются метастазы в регионарные и паратрахеальные лимфатические узлы.

В T4N1-2M1 стадии опухоль может быть небольших размеров, но давать отдаленные метастазы (легкое, кости, печень). Чаще опухоль большой величины прорастает важнейшие органы шеи: трахею, пищевод, сосудисто-нервный пучок и т.д.

Клиническая картина дифференцированного и недифференцированного РЩЖ имеет отличия. У больных дифференцированным раком почти постоянной, а иногда и единственной жалобой является указание на наличие образования на шее. У большинства пациентов отмечаются прогрессирующий рост ранее длительно существующего зоба. Иногда развиваются признаки сдавления органов шеи: затруднение глотания, появление одышки в связи с прижатием трахеи, приступы удушья и мучительные стреляющие боли в затылок, подбородок, плечо. Трахея может оказаться настолько сжатой, что в один из таких приступов удушья больной погибает. С прорастанием опухоли в глубокие ткани оказываются задетыми возвратный (полная потеря голоса) и симпатический нервы (симптом Горнера— западение глаза, опущение верхнего века и сужение зрачка). Также наблюдаются и общие симптомы: слабость, похудение, снижение аппетита. Для большинства больных этой группы характерно длительное течение заболевания. Рак у них развивается на фоне узлового зоба. При объективном обследовании удается обнаружить большей или меньшей величины одиночные или множественные узлы в обеих долях и тотальное изменение всей железы. Характерны спаенность опухоли с окружающими тканями, ограничение ее подвижности, плотная консистенция и бугристая поверхность. Наряду с очень плотными участками нередко можно обнаружить мягкоэластичные узлы. Наличие регионарных метастазов— достоверный признак рака. Нередко у этих больных определяется анемия, ускоренная СОЭ, повышенная или нормальная функция железы.

Читайте также:  Кистозная перестройка костной ткани

При недифференцированном раке опухоль обычно занимает всю железу, консистенция очень плотная, поверхность бугристая, подвижность железы резко ограничена. Рано обнаруживаются отдаленные метастазы в других органах. Часто у этих больных наблюдается анемия и ускоренная РОЭ. Функция железы нормальная или снижена.

У детей рак щитовидной железы имеет относительно благоприятное медленное течение. У них часто встречаются высокодифференцированные опухоли- папиллярный рак. При этом в опухолевый процесс широко вовлекаются регионарные шейные лимфатические узлы. Последние даже могут выступать на первый план, когда опухоль в железе и небольшая.

Отличительной чертой РЩЖ у больных в молодом возрасте является предрасположенность к метастазам по лимфатическим путям. У пациентов более зрелого возраста опухоли преобретают способность прорастать окружающие органы шеи. Прогноз при РЩЖ у детей относительно благоприятный.

У больных пожилого возраста РЩЖ встречается чаще, чем у детей. Характерна выраженность общих признаков, быстрое прогрессирование заболевания. Часто встречаются высокозлокачественные формы рака.

Диагноз РЩЖ устанавливается, главным образом, на основании анализа клинического течения заболевания, данных мануального исследования шеи, исследования гистологического строения опухоли или вторичных образований, гамматопографических данных, среди которых особое значение имеет изучение характера распределения I131 в железе, а также рентгенологического исследования гортани и начального отдела трахеи.

Дифференциальную диагностику следует проводить с хр. тиреоидитами, узловым зобом. При раке опухоль развивается в одной из долей. Равномерного, диффузного увеличения железы, как при тиреоидите Хашимото, не бывает. Рак может прорастать окружающие ткани и давать регионарные метастазы, что не наблюдается при аутоиммунном тиреоидите. Применение преднизолона при раке, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, не эффективно. В отличие от узлового зоба раковый узел очень плотный, бугристый, быстро растет или прорастает окружающие ткани. Кроме того, следует иметь в виду туберкулезное и сифилитическое поражение железы. Метастазы РЩЖ в лимфатические узлы следует дифференцировать от ТВС шейных лимфатических желез и лимфогранулематоза.

Лечение РЩЖ должно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Объем операции должен быть индивидуальным. При РЩЖ 1-2 стадии, когда инфильтрация не распространяется за пределы капсулы и локализуется в одной доле, можно ограничиться удалением последней, перешейка и подозрительных участков другой доли.

Расширение операции с удалением мышц шеи, иссечением яремной вены (если она вовлечена в опухолевый процесс) и всех регионарных лимфатических узлов вместе с жировой подкожной клетчаткой и тиреоидэктомия показано при РЩЖ 3-4 стадии.

Лучевая терапия— ценный дополнительный метод лечения. Значительное распространение получила рентгено- и телегамматерапия 60Со. Целесобразно рентгенотерапию (в суммарной дозе 2000-3000 рад на курс) проводить после операции, особенно в случаях, когда нет уверенности в абластичности произведенного вмешательства. Лечению радиоактивным йодом обычно поддается фолликулярный рак. Абсолютным показанием к применению радиоактивного йода является наличие метастазов, способных концентрировать I131, если удалена щитовидная железа. Радиойодтерапия особенно показана при чувствительности к I131 метастазах на шее или паратрахеальном пространстве, когда не удалось произвести радикальную операцию. К относительным показаниям относятся инкурабельные опухоли, рецидивы рака и случаи отказа от операции. I131 дается также с целью профилактики рецидива опухоли после радикальных операций.

Установлено торможение роста опухоли щитовидной железы подвлиянием тиреоидина. Это объясняется угнетением секреции ТТГ, а также возможным тормозящим воздействием гормона на опухоль (до 2-3 г в сутки).

Особенно целесобразно назначение гормонов после операции и последующего проведения массивных доз рентгенотерапии. При назначении препаратов важно поддержать организм на грани развития признаков л

Ссылка на основную публикацию
Рак костей малого таза симптомы
На сегодняшний день такое понятие, как рак костей, является собирательным, так как костная онкопатология встречается довольно редко – только лишь...
Раздулся живот перед месячными
Каждая женщина фертильного возраста ежемесячно имеет дело с таким явлением, как менструации. Счастливое меньшинство не знакомо с проявлениями предменструального синдрома,...
Разина елена евгеньевна невролог отзывы
Разина Елена Евгеньевна, найдено отзывов: 100 , опыт работы: 22 года неврология; эпилептология. пароксециальные состояния; синдром двигательных расстройств; гиноксим; энцефалонат;...
Рак легких в 25 лет возможен
Рак легкого является одним из онкологических заболеваний, при которых возникновение болезни наиболее тесно связано с воздействием факторов внешней среды. В...
Adblock detector